嬰兒肝炎綜合征患兒的病史往往是從新生兒期開(kāi)始的，是在“新生兒黃疸”的診療觀(guān)察過(guò)程中進(jìn)行鑒別診斷而得出的結論，是兒科醫生在臨床工作中對黃疸并存肝功能異常的嬰幼兒所作出的初步診斷。2008年出版的《兒科學(xué)》統編教材第7版把“嬰兒肝炎綜合征”這一診斷名詞定義為：“一組于嬰兒期起病、具有肝細胞性黃疸、肝臟病理體征（肝大、質(zhì)地異常）和肝功能損傷（主要為血清谷丙轉氨酶升高）的臨床癥候群”。復旦大學(xué)附屬中山醫院青浦分院兒科徐靈敏

嬰兒肝炎綜合征的病因復雜，嬰兒出生前后不良的環(huán)境因素以及遺傳因素都是臨床醫生需要考慮的致病因素，主要的病因應從宮內和圍生期感染、先天性遺傳代謝病和肝內外膽管發(fā)育異常三方面來(lái)考慮。病因診斷是嬰兒肝炎綜合征患兒臨床診療中很重要的一項工作，是臨床醫生有效治療的基礎，是影響患兒預后的關(guān)鍵因素。病因一旦明確，必須診斷乙型肝炎、巨細胞病毒性肝炎、先天性膽管發(fā)育異常、糖原累積癥等病因。

1臨床診斷

1.1臨床表現嬰兒肝炎綜合征的主要表現為黃疸，患兒經(jīng)常因生理性黃疸持續下降或下降而復發(fā)。母親妊娠期有感染(主要是妊娠初期病毒感染)、服藥、早產(chǎn)、胎膜破裂、胎兒宮內發(fā)育遲緩等病史?；純撼錾?，有臍炎、臀炎、皮膚膿皰瘡、口腔、呼吸道或消化道感染等感染。發(fā)熱、納差等其他癥狀，惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉、大便顏色正?；螯S色。尿色深，大便從黃變成淡黃，也有變白的可能性。有家族肝病史、低血鈣性痙攣、出血、腹瀉。少數重癥病程常引起肝硬化、肝功能衰竭?？砂殡S其他先天性畸形(臍疝、腹股溝疝、先天性心臟病、幽門(mén)肥厚等)和生長(cháng)發(fā)育障礙。另外，消化和神經(jīng)系統的癥狀和體征等與本綜合征有關(guān)的原發(fā)性疾病的臨床表現。

1.2輔助檢查

1.2.1血常規檢查可以了解兒童是否感染、貧血和出血傾向，如CMV感染，單個(gè)核細胞增加，血小板減少，貧血、溶血等變化。

1.2.2肝功能檢查①血清膽紅素血結合膽紅素和非結合膽紅素值上升，多以結合膽紅素上升為主。②血清丙氨酸轉氨酶(ALT)的上升程度不同，與肝細胞的損傷程度有關(guān)，病情恢復時(shí)逐漸正常下降。③血清γ-谷氨酰轉肽酶(γ-GT)、5¤-核苷酸酶(5¤-NT)、堿性磷酸酶(AKP)、血清膽汁酸等檢查，伴膽汁堆積時(shí)明顯上升。④凝血酶原時(shí)間早期反映肝功能，肝細胞損傷時(shí)凝血酶原時(shí)間顯著(zhù)延長(cháng)。⑤甲胎蛋白持續增加表明肝細胞破壞、再生增加。⑥反映肝細胞合成功能的指標，如凝血因子、纖維蛋白、血清蛋白等降低。

1.2.3病原學(xué)檢查 ①病毒感染標記物檢查，血抗HAV-IgM檢查提示有無(wú)甲型肝炎病毒感染；血清HBsAg、HBV-DNA檢查提示有無(wú)乙型肝炎病毒感染；血清抗CMV-IgM和血清抗EBV-IgM檢查提示有無(wú)巨細胞病毒和EB病毒感染。在新生兒因為產(chǎn)生IgM抗體的能力較弱，因而會(huì )有假陰性存在。此外，尿CMV的培養可以提高診斷率。②細菌培養血培養和中段尿培養，可提示有無(wú)敗血癥和泌尿系感染。③血抗弓形蟲(chóng)抗體檢查，目的是發(fā)現有無(wú)弓形蟲(chóng)感染。

1.2.4疑似遺傳代謝、內分泌疾病時(shí)，可行血糖測定、尿糖層析、T3、

T4、TSB、抗胰蛋白酶、尿有機酸、血、尿氨基酸測定、血氣分析以

及特異性酶學(xué)、染色體、基因檢查等。

1.2.5影像學(xué)檢查 做肝、膽、脾B超、肝臟CT或肝臟磁共振膽管成像（MRCP）檢查，可顯示相應的畸形或占位病變。

1.2.6肝放射性核素掃描，正常99mTc-EHIDA靜脈注射后立即被肝細胞攝取，3~5分鐘肝臟清晰，左右肝管5~10分鐘可見(jiàn)，15~30分鐘膽囊、總膽管和十二指腸開(kāi)始放射性。充盈的膽囊在脂肪飲食后迅速收縮，肝影在12~20分鐘內明顯消失，通常膽囊和腸道的顯影不會(huì )遲到60分鐘。先天性膽道閉鎖時(shí)腸道內沒(méi)有放射性。

1.2.7膽汁引流動(dòng)態(tài)持續十二指腸引流檢查膽汁常規、細菌培養、膽汁中膽紅素、膽汁酸檢查。

1.2.8肝活體組織病理檢查，可經(jīng)皮肝穿刺或腹腔鏡檢查。

1.3診斷依據

，嬰兒期發(fā)病、黃疸、病理性肝臟體征和丙氨酸轉氨酶增高四個(gè)特征時(shí)，可確立嬰兒肝炎綜合征診斷。根據患兒的臨床表現，可以診斷臨床類(lèi)型。鑒于本綜合癥是多因性疾病，治療和預后與病因密切相關(guān)，因此應根據流行病學(xué)資料、臨床特點(diǎn)和各種檢查盡量確診病因。

1.4新生兒肝炎綜合征診斷，黃疸是新生兒肝炎綜合征最突出的表現，發(fā)病緩慢，出生后出現，不退卻，經(jīng)常嚴重。伴有哺乳不良、惡心、嘔吐、消化不良、腹脹、體重不增加、大便淺黃或灰白，檢查常發(fā)現肝脾腫大、肝功能損傷等。發(fā)現以上情況應找醫生檢查，積極找病因，及時(shí)有效治療。新生兒肝炎綜合征最主要的原因是病毒感染。乙肝等多種病毒可以通過(guò)胎盤(pán)感染胎兒，影響其他器官的功能。新生兒肝炎綜合征還可以由多種細菌感染引起，一些先天性代謝缺陷疾病的肝病變、肝內外膽道閉鎖、膽汁粘稠綜合征引起的肝損害等，屬于新生兒肝炎綜合征范圍。

1.5鑒別診斷嬰兒肝炎綜合癥的鑒別診斷主要是病因的鑒別診斷。病因診斷是嬰兒肝炎綜合癥兒童臨床診斷中的重要工作，是臨床醫生有效治療的基礎，是影響兒童預后的重要因素。嬰兒肝炎綜合癥病因的鑒別診斷應綜合考慮患兒的發(fā)病、就診年齡及臨床表現、輔助檢測結果，從宮內和圍生期感染、先天性遺傳代謝病和肝內外膽管發(fā)育異常三個(gè)方面考慮。

1.5.1感染多數是由病毒引起的，如甲、乙、丙肝病毒、巨細胞病毒、風(fēng)疹病毒、柯薩基病毒、腺病毒、EB病毒等。其中，巨細胞病毒和乙肝病毒最常見(jiàn)。另外，弓形蟲(chóng)、螺旋體、細菌(葡萄球菌、大腸桿菌、沙門(mén)菌屬、李斯特菌等)也會(huì )引起肝臟病變。

1.5.2肝內膽管及間質(zhì)發(fā)育障礙 如先天性肝內膽管缺如、膽管發(fā)育不良、膽管囊性擴張、膽道閉鎖和膽汁粘稠癥等。早期鑒別診斷有助于膽道閉鎖手術(shù)治療，同時(shí)又可避免對嬰兒肝炎綜合征患兒錯誤手術(shù)而加重病情。膽道閉鎖癥的主要癥狀與體征為進(jìn)行性黃疸加深，出生后一貫排灰白色大便；肝臟進(jìn)行性腫大，早期肝功能多屬正常，以后逐漸異常；常于3～4個(gè)月發(fā)現膽汁性肝硬化。

1.5.3遺傳代謝缺陷①糖代謝障礙如半乳糖血癥、遺傳性果糖不耐病、糖原累積病。②氨基酸代謝障礙，如芝士氨酸血癥等。③脂類(lèi)代謝障礙如尼曼-匹克病、高雪病、二羥酸尿癥等。④其他代謝障礙如膽酸代謝異常、遺傳性血色病和α抗胰蛋白酶缺乏癥等。

2臨床治療

對于嬰兒肝炎綜合征的兒童，通常采用護肝、退黃、預防出血病因治療等綜合治療。查明原因后，應按照原發(fā)性疾病的治療原則進(jìn)行治療，但部分病例在疾病初期病因難以確定，臨床上多以對癥治療為主，包括利膽退黃、保護肝臟、改善肝細胞功能和必要的支持療法。

2.1利膽退黃主要應用線(xiàn)陳、山梔、大黃等中藥進(jìn)行利膽治療，苯巴比口服具有改善酶活力和促進(jìn)膽汁排泄的作用。對于嚴重的黃疸患兒，靜脈可用人血白蛋白。

2.2保護肝臟，改善肝細胞功能，ATP、輔酶a具有保護肝細胞、促進(jìn)肝細胞新陳代謝的作用，也可輔助b族維生素和維生素c。還可應用促進(jìn)肝細胞增生的肝細胞生長(cháng)因子、保肝解毒的甲醛內酯、促進(jìn)肝解毒和合成功能的還原型谷胱甘肽、降酶作用顯著(zhù)的聯(lián)苯二酯、甘草酸二銨、補充腸道微生態(tài)制劑等。

2.3其他處理低蛋白血癥時(shí)，可使用白蛋白制劑的凝血因子不足時(shí)，可使用維生素k或凝血酶原復合物的丙種球蛋白低和反復感染時(shí)，可使用靜脈丙種球蛋白的維生素d制劑和鈣劑治療低血鈣痙攣和佝僂病

2.4膽汁分流術(shù)和肝移植，如膽道閉鎖等原因引起的膽汁淤積、肝纖維化，應進(jìn)行膽汁分流手術(shù)，條件允許肝移植術(shù)。

2.5 病因治療

2.5.1細菌感染所致肝炎 根據標本培養的藥敏試驗選用敏感的抗生素治療。

2.5.2遺傳代謝性缺陷癥，如半糖血癥停止所有奶類(lèi)和奶類(lèi)產(chǎn)品，用豆漿和蔗糖飼養，酪氨酸血癥應給予低苯丙氨酸、酪氨酸飲食等。

2.5.3病毒感染可應用干擾素、胸腺肽等免疫調節劑。此外，前羅韋治療皰疹病毒感染，如EBV感染、巨細胞病毒肝炎等報道越來(lái)越多，具有一定的療效、支付作用，可引起骨髓抑制，但在檢測血細胞動(dòng)態(tài)變化的情況下，仍可作為常規治療藥物。CMV感染的治療方法:①感染期更前洛韋每次5mg/kg，靜脈滴注，每天2次(12小時(shí)1次)，每次滴注時(shí)間在1小時(shí)以上，持續14~20天。②維持期為每次5mg/kg，靜脈滴注，每天1次，7次/周或每次6g/kg，靜脈滴注，5次/周，持續時(shí)間為14~60天，取決于病情。注意粒細胞和血小板的變化，注意血清肌酐和肌酐清除率等腎功能的測定。

2.5.4肝移植對遺傳代謝性、肝纖維化等引起者有條件時(shí)可進(jìn)行肝移植治療。

3預后

本綜合征預后與其病因密切相關(guān)，CMV感染引起者多數預后良好，病情完全恢復的遺傳代謝病和肝內膽管發(fā)育障礙引起者，病因不除，無(wú)法恢復。