談?wù)勎覍癫W(xué)現在問(wèn)題的看法(6)-精神分裂癥和人……...
三、精神分裂癥的鑒別診斷（續）：
現在談?wù)?a href="http://www.deprekin.com/k/a9ibrw4pk5z2426.html" target="_blank">精神分裂癥與人格障礙的鑒別診斷：
先解釋一下什么是人格：簡(jiǎn)單地說(shuō)，人格、就是指“個(gè)人處事待人的習慣方式”。每個(gè)人碰到事情，都有他習慣的處理方式。有些人一碰就跳。有些人耐心。有些人喜歡熱鬧、人多的地方，有些人喜歡安靜、孤獨。有些人整天嘻哈，有些人整天悲傷。有的人可以集中注意力，有的人思想容易變小。太倉市第三人民醫院精神科顏文偉
千人千面，沒(méi)有兩個(gè)人的樣子完全一樣。人格也是如此。人不同。這要看你從哪個(gè)角度來(lái)看問(wèn)題:
1、從注意集中能力的高低來(lái)看問(wèn)題:那么，一部分人的注意力非常集中，另一部分人在另一個(gè)極端，思考，不能集中思想，其馀的大部分人在中間，不好。其實(shí)，這是自我控制能力高低的問(wèn)題，有的人自我控制能力好，有的人能很好地控制自己，有的人不能控制自己，有的人經(jīng)常發(fā)生不端行為。
2、從是否喜歡熱鬧看問(wèn)題:那么，一部分人非常外向，喜歡熱鬧，喜歡交朋友，另一部分人又極端，喜歡孤獨，不喜歡吵鬧，其馀大部分人都在中間，不太外向，也不內向。
3、如果從....看問(wèn)題。
4、如果從問(wèn)題...
心理學(xué)家是這樣各人從各個(gè)角度看問(wèn)題，仁者見(jiàn)仁，智者見(jiàn)智。因此，他們分別提出了自己獨特的人格分類(lèi)方法，將人格分為內向、外向的欣快、抑郁的豁達、疑問(wèn)等各種類(lèi)型。其實(shí)，他們只是從某個(gè)角度看問(wèn)題。
如果不是因為某個(gè)人的人格問(wèn)題而惹麻煩的話(huà)，大家誰(shuí)也沒(méi)有關(guān)系，就沒(méi)事了。但是，如果某人的人格問(wèn)題影響自己的生活工作，或者影響他人的危險，引起事件，就被稱(chēng)為人格障礙。如果發(fā)生這種格或異常行為，有必要鑒別精神疾病，尤其是精神分裂癥。
很多在人格方面有所問(wèn)題的人，往往不會(huì )到精神科來(lái)就診。臨床上，患者家屬因此需要醫生診治，多數是兒童后遺的人格障礙。從過(guò)去到現在，在精神科文獻中，可以會(huì )人格障礙、悖德人格障礙、病態(tài)人格障礙、邊緣人格障礙、沖動(dòng)人格障礙、成年型ADHD等，實(shí)際上是一個(gè)問(wèn)題，是自我控制能力差的結果，也就是說(shuō)多動(dòng)兒童沒(méi)有糾正、遺留的問(wèn)題。實(shí)踐證明，給他們應用治療多動(dòng)癥的藥物，都可以使這些人格障礙患者的情況有所好轉。
以下就舉一些在人格方面有所問(wèn)題的實(shí)例：
1、還是在1970年代，某醫院的工作還沒(méi)有上正規，大家出工不出力，吹吹牛、聊聊天。X光科某技術(shù)員，不喜歡這種無(wú)聊的熱鬧，常常一個(gè)人在收發(fā)室看報，往往一看就是一整天，讀遍了每一篇報道的每一個(gè)字，還把好多地方抄錄下來(lái)。有一天，回到x光科，看到門(mén)沒(méi)有關(guān)上，馬上關(guān)上。誰(shuí)知道當時(shí)正在修電路，差點(diǎn)電擊修理工。又據說(shuō)，他一個(gè)人去南京，又徒步走回上海，把一雙腿都走得紅腫。大家覺(jué)得他很怪，便請我院精神科某醫生遠遠地打了個(gè)照面，就同意收住我院。當時(shí)正好住在我負責的病區。查房時(shí)，他說(shuō):自己從小就喜歡一個(gè)人，不喜歡熱鬧。去南京，想看著(zhù)名的中山陵，那時(shí)錢(qián)用完了，不能坐火車(chē)，只能回來(lái)。關(guān)于那次的錯誤，是自己的疏忽，真的不應該，幸好什么也沒(méi)發(fā)生。他自稱(chēng)從小是這樣的性格，又說(shuō)：“如果你醫生可以用藥物改變我的性格，那么我就可以吃藥。相信你沒(méi)有那么大的本事吧！這句話(huà)說(shuō)明了問(wèn)題，他只是個(gè)非常內向的人格，不是精神分裂癥。他的性格從小就是這樣。如果是精神分裂癥，應該有明顯的變化。他對所謂的異常表現有合理的說(shuō)明，可以承認自己的錯誤和后悔的精神分裂癥的表現有本質(zhì)的不同。所以我們觀(guān)察了幾天就讓他回去了。后續跟進(jìn)也沒(méi)有發(fā)現明顯的異常。
這只是特別內向的人格，不應該診斷為人格障礙。
2從三四歲開(kāi)始異?；钴S，睡眠少，精力充沛，不知疲勞，偶爾自言自語(yǔ)。后來(lái)發(fā)展到小學(xué)三年級上課時(shí)注意力不集中、小動(dòng)作多，下課時(shí)不會(huì )和同學(xué)交流，獨自在操場(chǎng)玩耍。由于功課差，尤其是數學(xué)，老師和同學(xué)都看不起她，使患者懷恨在心，至今提起仍咬牙切齒，深?lèi)和唇^，甚至曾多次揚言要拿菜刀殺死他們。為此，在第四軍醫大學(xué)某醫院兒科、神經(jīng)內科、西安某兒童醫院、北京某兒童醫院多次診斷為兒童多動(dòng)癥，服藥多為硫酸鋅口服液、智力糖漿等，無(wú)療效。2008年8月進(jìn)入中學(xué)，在學(xué)校孤獨，幾乎沒(méi)有和同學(xué)交往。語(yǔ)言幼稚，思維天真。高興的事情手舞，興奮不已。和陌生人一見(jiàn)鐘情，不斷。生活自立能力極差，工作失去了三拉四。她很重視自己的發(fā)型，但不介意穿著(zhù)整齊。英語(yǔ)學(xué)習能力較強，成績(jì)拔尖；但數學(xué)，物理成績(jì)極差，幾乎常常是零分。上課時(shí)，往往會(huì )講廢話(huà)、發(fā)笑，但提醒后自己知道控制。因為認為學(xué)習不好是母親遺傳的，所以經(jīng)常罵母親。如果不能完成作業(yè)，就會(huì )感到煩躁，用筆尖刺破手背、頭部等，自己處罰。2008年9月被送往北京某醫院求治，被診斷為精神分裂癥，用齊拉西酮治療，沒(méi)有效果。7天后發(fā)生恐慌、斜頸等不良反應，必須停藥。2009年初又發(fā)生了每天罵母親的現象，監護人再次服用齊拉西酮，沒(méi)有看到治療效果就停。2010年初，患者情緒異常不穩定，總是想起小學(xué)受到侮辱而生氣，為此不斷罵母親，有時(shí)會(huì )摔倒或自殘。開(kāi)學(xué)第三晚做功課時(shí)，突然撕碎課本，大笑不已；自稱(chēng)，以后不再學(xué)數學(xué)了。第二天，他被送到精神病院接受診治，并被送到奧氮平。服用十天，感情還不穩定。更換齊拉西酮。之后出現心慌、頭暈、抑郁、焦慮、嚴重失眠等現象，偶爾會(huì )突然摔倒。自己擔心英語(yǔ)成績(jì)下降，抱怨自己頭腦不好，著(zhù)急時(shí)舉起頭撞墻，想自殺等行為。之后，癥釵坪雖然有點(diǎn)出租，但20天后興奮、笑容、自殘、罵母親。因與奶奶誤會(huì )、發(fā)生爭執，便大罵奶奶，然后一人獨自大笑，突然沖出門(mén)外，一邊大聲辱罵奶奶，一邊來(lái)回狂奔，引來(lái)鄰里圍觀(guān)。她一看到鄰里過(guò)來(lái)，急忙跑回家里，并即刻認錯，就像換了一個(gè)人一樣。近年來(lái)，在家里行異常的熟人面前什么也沒(méi)有，好像是個(gè)好孩子。熟人一走，又大吵大鬧。如果同學(xué)來(lái)到家里，也會(huì )立即表現正常，判若兩人”。
這是典型的多動(dòng)兒童伴有行為障礙，沒(méi)有幻覺(jué)妄想，本來(lái)就不需要和精神分裂癥進(jìn)行鑒定，但是臨床精神科醫生對ADHD很無(wú)知，所以會(huì )誤判。
3、這又是一個(gè)實(shí)例：某研究所所長(cháng)，有個(gè)獨生子，從小好動(dòng)，學(xué)習成績(jì)差，勉強小學(xué)畢業(yè)。只能留在研究所的‘三產(chǎn)’，當個(gè)勤雜工，每天上班，搬搬東西，也算聽(tīng)話(huà)。但是，下午3點(diǎn)下班后，復印機響了(當時(shí)沒(méi)有手機)，他馬上出去，和朋友們一起吃喝玩耍，所有的費用都記在父親研究所長(cháng)的賬上，每月有幾千元(7、80年代，天數很多)。因此，父親帶他去精神病院尋求治療，醫生認為很興奮，所以使用興奮安靜(其實(shí)興奮安靜不像藥名那樣，可以使患者不興奮)，但問(wèn)題無(wú)法解決。最后，研究所長(cháng)夫妻倆和研究所黨委書(shū)記一起，帶著(zhù)孩子來(lái)我看病。孩子說(shuō)，自己到時(shí)候控制不住了，什么都聽(tīng)朋友們控制了。他聲稱(chēng)從來(lái)沒(méi)有幻聽(tīng)或妄想。雖然他已經(jīng)24歲了，但我仍然用多動(dòng)癥治療。效果明顯:服藥后，每天誠實(shí)工作，工作結束后在家聽(tīng)音樂(lè )，復印機響也不再胡鬧。幾個(gè)月后，研究所長(cháng)也不再找我了。原創(chuàng )他直接去門(mén)診，讓年輕醫生抄藥方，按時(shí)服用兩年后，有一天，病人的母親來(lái)找我，說(shuō)病人和朋友們一起犯了4萬(wàn)元的詐騙罪，被逮捕了。她希望我發(fā)行病證明書(shū)，希望法院釋放。她說(shuō)服藥后一直很正常。因為研究所長(cháng)自己患了膀胱癌，所以沒(méi)有照顧孩子，沒(méi)有為他配藥，以致出了問(wèn)題。我向她說(shuō)明，患者是多動(dòng)癥后遺的人格障礙，如果犯了罪，仍要承擔刑事責任，與精神分裂癥不一樣。只能希望法院念及初犯，從輕發(fā)落。從法院出來(lái)后，患者按時(shí)服藥，不再發(fā)生事故。
這是成年型ADHD，也可以稱(chēng)為行為問(wèn)題、為反社會(huì )人格障礙。
4、一對夫妻來(lái)找我診治。他們穿著(zhù)時(shí)尚的衣服。女人說(shuō)男人經(jīng)濟條件好，和他結婚了。誰(shuí)知道他從小就動(dòng)得很多，成績(jì)不好，不學(xué)無(wú)術(shù)，只能靠父母的財產(chǎn)生活，特別是他的脾氣不好，經(jīng)常為一點(diǎn)小事吵鬧。家里的紅木家具被破壞了三次?；颊咄耆姓J自己的這些問(wèn)題，聲稱(chēng)每次生氣都無(wú)法控制自己，破壞家具后都會(huì )感到痛苦，后悔。但是，過(guò)了一會(huì )兒，傷疤忘了疼痛，為了一點(diǎn)小事，再次和妻子吵架，再次破壞家具。他完全認識自己的性格有問(wèn)題，但自稱(chēng)多次教也不會(huì )改變。
這就是‘沖動(dòng)性人格障礙’，實(shí)際上也是多動(dòng)兒童所后遺的結果。我通過(guò)多動(dòng)癥進(jìn)行藥物治療，效果相當不錯。
精神科臨床工作中，類(lèi)似病例相當多見(jiàn)。但是，現在從事精神科工作的醫生，一般沒(méi)有兒童精神科工作的經(jīng)驗，對多動(dòng)兒童(多動(dòng)癥)不太了解，平時(shí)接觸的是精神分裂癥，遇到精神異常的患者，很快就會(huì )考慮到精神分裂癥的診斷，很少考慮到人格障礙的可能性。
人格障礙患者的特點(diǎn)是：
1、他們的人格和行為異常都起自幼年時(shí)期，輕輕重重、或好或壞，一直持續至今；而精神分裂癥都有一個(gè)明確的、或相當明顯的起病日期，病征都發(fā)生于某天或某月以后。
2、他們都沒(méi)有明確的幻覺(jué)和（或）妄想；而精神分裂癥在急性發(fā)病期一般都有精神病性癥狀。
3、他們對于自己的行為問(wèn)題可以有所認識、往往會(huì )承認錯誤，但是事后又屢教不改；而精神分裂癥在急性發(fā)病期往往都沒(méi)有自知力，根本否認自己有過(guò)任何不正常行為。
精神科醫生如果掌握了這一點(diǎn)，只要不抱有偏見(jiàn)，就應該能清楚地區分精神分裂癥和人格障礙。但是，人格障礙患者還有可能并發(fā)精神分裂癥，其概率也不低于1%。從臨床上看，除非他確實(shí)從某個(gè)時(shí)間開(kāi)始，出現幻覺(jué)妄想和其他典型的精神分裂癥癥狀，否則我們不應該貿易下一個(gè)并發(fā)精神分裂癥的斷言。
以下是最近診治的例子，是監護人自己的說(shuō)明。
孩子從小性格內向，學(xué)習中等，強烈勝利，樹(shù)敵，與班上的同學(xué)交往不好，老師總是反映孩子上課不聽(tīng)，注意力不集中，坐不住，喜歡生活。孩子總說(shuō)同學(xué)們欺負他，老師總是站在同學(xué)一邊，處事不公平。在我們的監護人看來(lái)，和同齡的孩子相比，說(shuō)話(huà)很幼稚，總是缺少肌肉，別人開(kāi)玩笑逗他，他相信真的，分不清楚，好像沒(méi)有頭腦。去年4、5月，他出現了斜眼、白眼、干燥、食欲減少的情況。去年7月暑假學(xué)習跆拳道后，感情異常，不斷吐口水，流口水，用力手臂，踢腳，不分時(shí)間地點(diǎn)，雙手支撐地面，臀部朝天，伸長(cháng)腳，自訴心情不好，做上述動(dòng)作才舒適。家附近的超市聞起來(lái)不舒服，繞道走，拒絕吃那家超市賣(mài)的東西。到兒童醫院就診，服用利培酮1mg/天，連續3個(gè)月以上，效果不明顯。去年9月，老師和同學(xué)反映孩子不斷隨地吐口水，行為奇怪，思維不同，影響課堂紀律，必須休學(xué)。休學(xué)期間做過(guò)心理治療，效果不佳。從今年3月開(kāi)始，踢腳、揮手、用雙手伸長(cháng)腳的動(dòng)作等幾乎消失，爆炸性的聲音、下巴、嘴巴開(kāi)始膨脹，用手反復擦嘴皮的每天，父親多次說(shuō)嘴皮上沾了水，威脅要殺死父親，不讓父親回家，罵父親的狗雜種等沖動(dòng)行為。四年級的時(shí)候，說(shuō)吃了學(xué)校的粉絲大腿疼，覺(jué)得粉絲有毒，怕病毒，買(mǎi)口罩，買(mǎi)抗病毒的藥吃，買(mǎi)流感疫苗，有時(shí)抱桶喝油，說(shuō)能抵抗病毒。之后，我不再談?wù)撨@些問(wèn)題了。今年7月送住院，用利培酮治療，劑量高達6mg/天，連續3個(gè)月，未見(jiàn)效果，目前將利培酮減量至每天2mg。從鼻孔里發(fā)出哼、哼、哼的聲音，鼓下巴、嘟嘴、手反復擦嘴皮，父親不要沾口水在嘴皮上胡說(shuō)八道等表現，還存在，時(shí)好時(shí)壞。父親在家時(shí)，孩子的清聲、唾液、胡說(shuō)八道等癥狀明顯惡化，父親不在家時(shí)，癥狀明顯減輕，幾乎正常。
從這個(gè)病例可以看出，他從小就有多動(dòng)兒童的表現。至于后來(lái)出現的認為粉絲有毒等想法，能夠自己消失，不能說(shuō)是相信的妄想。從現在的父親不在家的時(shí)候，癥狀明顯減輕，幾乎正常來(lái)看，妄想的條件也不夠。但是，結果，由于長(cháng)期服用抗精神疾病藥物，隱藏了精神癥狀的可能性，現在無(wú)法100%排除并發(fā)精神分裂癥的可能性，只能等待今后停止使用利培酮，改用治療多動(dòng)癥的瑞波西汀后再進(jìn)行觀(guān)察和結論。
由此可到人格障礙和精神分裂癥鑒定診斷的班級。
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