急性左心衰是指左心室泵血功能急劇下降導(dǎo)致肺循環(huán)淤血的臨床綜合征,主要表現(xiàn)為突發(fā)呼吸困難、端坐呼吸、咳粉紅色泡沫痰等癥狀。急性左心衰主要由心肌梗死、嚴(yán)重心律失常、高血壓危象、心臟瓣膜病急性加重等因素誘發(fā),需緊急醫(yī)療干預(yù)。
急性左心衰的核心病理是左心室收縮或舒張功能障礙。當(dāng)左心室無(wú)法有效將血液泵入主動(dòng)脈時(shí),左心房及肺靜脈壓力升高,導(dǎo)致肺毛細(xì)血管靜水壓超過(guò)25mmHg時(shí),血管內(nèi)液體滲入肺泡形成肺水腫。心肌缺血、炎癥或代謝異??芍苯佑绊懶募∈湛s蛋白功能,而容量負(fù)荷過(guò)重或壓力負(fù)荷增加則通過(guò)Starling機(jī)制導(dǎo)致心室重構(gòu)。
典型癥狀包括突發(fā)嚴(yán)重呼吸困難伴窒息感,患者被迫采取端坐位。聽(tīng)診可聞及雙肺滿布濕啰音和哮鳴音,心尖區(qū)可能聽(tīng)到奔馬律。約半數(shù)患者會(huì)咳出粉紅色泡沫痰,這是肺泡內(nèi)紅細(xì)胞與空氣混合形成的特征性表現(xiàn)。部分患者可出現(xiàn)皮膚濕冷、意識(shí)模糊等心源性休克表現(xiàn)。
診斷主要依據(jù)臨床表現(xiàn)結(jié)合輔助檢查。胸部X線顯示肺門蝴蝶征、Kerley B線等肺水腫征象。超聲心動(dòng)圖可評(píng)估左心室射血分?jǐn)?shù),區(qū)分收縮性或舒張性心衰。腦鈉肽水平常超過(guò)500pg/ml,心電圖可能顯示心肌缺血或心律失常。需注意與支氣管哮喘、肺炎、肺栓塞等疾病進(jìn)行鑒別。
院前急救需立即給予高流量吸氧,靜脈注射呋塞米注射液20-40mg利尿,硝酸甘油片舌下含服降低心臟負(fù)荷。院內(nèi)治療包括無(wú)創(chuàng)正壓通氣改善氧合,靜脈泵入硝酸甘油注射液擴(kuò)張血管,必要時(shí)使用鹽酸多巴胺注射液維持血壓。對(duì)合并快速心律失常者可靜脈注射鹽酸胺碘酮注射液。
病情穩(wěn)定后應(yīng)轉(zhuǎn)入CCU持續(xù)監(jiān)護(hù),逐步加用琥珀酸美托洛爾緩釋片控制心室率,培哚普利叔丁胺片改善心室重構(gòu)。需每日監(jiān)測(cè)體重、尿量及電解質(zhì),限制鈉鹽攝入在2g/日以下。出院前應(yīng)完成冠狀動(dòng)脈造影等檢查明確病因,制定長(zhǎng)期隨訪計(jì)劃。
急性左心衰患者出院后應(yīng)堅(jiān)持低鹽低脂飲食,每日飲水量控制在1500ml以內(nèi)??蛇M(jìn)行步行等有氧運(yùn)動(dòng),但需避免劇烈活動(dòng)。定期復(fù)查心電圖、心臟超聲及腎功能,嚴(yán)格遵醫(yī)囑服用呋塞米片、地高辛片等藥物。出現(xiàn)體重短期內(nèi)增加超過(guò)2kg或夜間陣發(fā)性呼吸困難時(shí)需及時(shí)復(fù)診。
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