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帕金森病例怎么寫(xiě)

患者：男，23歲

病情描述:
我現在是實(shí)習期，主要是負責管理帕金森這一塊的疾病，不知道帕金森病例怎么寫(xiě)？
共1個(gè)回答
邵自強 主任醫師 去掛號
中日友好醫院 三甲 神經(jīng)內科

帕金森病例書(shū)寫(xiě)需包含主訴、現病史、既往史、體格檢查、輔助檢查、診斷與治療計劃等核心要素，重點(diǎn)記錄震顫、肌強直、運動(dòng)遲緩等典型癥狀。

1、主訴記錄

患者自述癥狀如靜止性震顫、動(dòng)作緩慢、步態(tài)不穩等，注明癥狀出現時(shí)間及進(jìn)展特點(diǎn)，使用患者原話(huà)描述。

2、病史采集

詳細記錄病程發(fā)展、用藥史、家族遺傳史，特別關(guān)注多巴胺能藥物使用情況，詢(xún)問(wèn)非運動(dòng)癥狀如便秘、嗅覺(jué)減退等。

3、體格檢查

系統描述肌張力增高、齒輪樣強直、面具臉等體征，進(jìn)行UPDRS量表評分，記錄姿勢反射、步態(tài)測試結果。

4、輔助檢查

列明腦部影像學(xué)、血液檢測等結果，重點(diǎn)展示黑質(zhì)多巴胺能神經(jīng)元損傷證據，排除繼發(fā)性帕金森綜合征可能。

病例書(shū)寫(xiě)需突出癥狀演變與治療響應，建議定期隨訪(fǎng)更新Hoehn-Yahr分期，同時(shí)記錄患者認知功能與生活質(zhì)量變化。

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