（聲明：本文僅用于科普用途，為了保護(hù)患者隱私，以下內(nèi)容里的相關(guān)信息已進(jìn)行處理）

摘要：患者在就診前8小時(shí)無明顯誘因出現(xiàn)頭暈不適，主訴明顯天旋地轉(zhuǎn)感，伴惡心、嘔吐胃內(nèi)容物數(shù)次，由于患者既往存在高血壓的情況，就醫(yī)后經(jīng)過檢查，考慮為多發(fā)腦梗死（急性期）、高血壓3級(jí)、高脂血癥。鑒于發(fā)病時(shí)間較長，失去了溶栓治療時(shí)機(jī)，所以最終采取藥物對(duì)癥治療，經(jīng)過治療患者癥狀改善，未出現(xiàn)明顯的后遺癥狀。

【基本信息】男、70歲

【疾病類型】腔隙性腦梗死、高血壓病、高血壓性心臟病、心功能Ⅱ級(jí)

【就診醫(yī)院】佳木斯市中心醫(yī)院

【就診時(shí)間】2021年4月17日

【治療方案】波立維抗血小板聚集，阿托伐他汀降脂，延用阿利沙坦酯、氨氯地平、吲達(dá)帕胺降壓，靜脈滴注奧拉西坦?fàn)I養(yǎng)神經(jīng)，血栓通靜滴改善腦循環(huán)。

【治療周期】住院8天，長期門診隨訪觀察。

【治療效果】出院時(shí)，患者精神尚可，無發(fā)熱、畏寒、頭暈等不適，無明顯行走不穩(wěn)，可以自行下地行走，同時(shí)肢體無乏力、抽搐等不適。查體血壓為124/85mmHg，生命體征平穩(wěn)，四肢肌力正常，神志清，對(duì)答切題，回答流利。

一、初次面診

在就診8個(gè)多小時(shí)前，患者無明顯誘因出現(xiàn)行走不穩(wěn)感，稍覺左側(cè)肢體乏力感，無頭暈、頭痛等不適，休息一兩個(gè)小時(shí)后這些不適癥狀沒有得到緩解，于是在家人的陪同下來到我院急診就診。

到了急診后，急診醫(yī)生考慮可能存在腦梗死可能，因此緊急完善頭部CT、心電圖等檢查，其中頭部CT檢查發(fā)現(xiàn)橋腦右側(cè)、右側(cè)小腦及雙側(cè)基底節(jié)區(qū)、雙側(cè)放射冠多發(fā)腔隙性腦梗死，部分為腦軟化灶，心電圖提示竇性心律，左心室肥大伴勞損，為求進(jìn)一步診治患者由急診轉(zhuǎn)入我科治療。

二、治療經(jīng)過

轉(zhuǎn)入我科后，為進(jìn)一步了解病灶情況，完善了?？撇轶w和相關(guān)檢查，患者既往患有高血壓3級(jí)、高血壓性心臟病，本次測(cè)血壓為145/83mmHg，查體提示伸舌居中，四肢肌力正常，指鼻試驗(yàn)正常，對(duì)答切題。同時(shí)當(dāng)天下午頭部MRI檢查，檢查可見腦干、雙側(cè)基底節(jié)區(qū)、雙側(cè)放射冠區(qū)、雙側(cè)額頂葉白質(zhì)內(nèi)和雙側(cè)半卵圓中心可見多發(fā)斑點(diǎn)狀異常信號(hào)，提示腔隙性新發(fā)腦梗死、缺血灶，部分為軟化灶。

心臟彩超提示主動(dòng)脈硬化、左心房稍增大、室間隔增厚、二尖瓣關(guān)閉不全(輕度)?、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全(輕度)?、左心室舒張功能減退。其余檢查如甲功、BNP、乙肝、HV、TPPA等未見明顯異常。

因此結(jié)合患者高血壓、高血壓性心臟病病史，行走不穩(wěn)表現(xiàn)，以及頭部CT、頭顱MRI等檢查結(jié)果，明確診斷為腔隙性腦梗死，高血壓3級(jí)，高血壓性腦病，心功能Ⅱ級(jí)。

明確診斷后，一方面需要積極控制血壓水平，另一方面需要改善腦循環(huán)、抗血小板、調(diào)脂、營養(yǎng)神經(jīng)。因此決定給予波立維抗血小板聚集，阿托伐他汀降脂，延用阿利沙坦酯、氨氯地平、吲達(dá)帕胺降壓，靜脈滴注奧拉西坦?fàn)I養(yǎng)神經(jīng)，血栓通靜滴改善腦循環(huán)。

通過積極治療，患者癥狀得到有效控制，行走不穩(wěn)感消失。

三、治療結(jié)果

通過藥物對(duì)癥治療，患者行走不穩(wěn)感，左側(cè)肢體乏力感緩解，血壓也恢復(fù)正常。出院時(shí)，患者精神尚可，無發(fā)熱、畏寒、頭暈等不適，無明顯行走不穩(wěn)，可以自行下地行走，同時(shí)肢體無乏力、抽搐等不適。查體血壓為124/85mmHg，生命體征平穩(wěn)，四肢肌力正常，神志清，對(duì)答切題，回答流利。

目前，患者已隨訪觀察半年左右，血脂、血壓控制穩(wěn)定，未訴及明顯不適。

四、注意事項(xiàng)

1、每日的飲食應(yīng)低脂、低糖、低鹽，這樣的飲食將降低體內(nèi)總膽固醇含量及血壓，并可有效地控制血糖，每日保持吃五份量水果和蔬菜，有助于減少腦卒中發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。

3、養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，規(guī)律作息，按時(shí)運(yùn)動(dòng)，避免緊張、焦慮等負(fù)面情緒。

5、日常要保持良好的心情，如果有不適，應(yīng)適時(shí)向醫(yī)師表達(dá)是否有負(fù)面情緒和想法。同時(shí)，心理咨詢、藥物以及親友的支持也是非常重要的。

五、個(gè)人感悟

腦梗死是一種急性缺血性腦血管疾病，是由于腦部血管阻塞導(dǎo)致血液不能流入大腦而引起腦組織損傷的一種疾病。它多發(fā)于老年人，尤其是像本次就診患者這樣的患有多種慢性病的人群。

由于該病容易復(fù)發(fā)，所以患者出院后也要積極控制危險(xiǎn)因素，其中危險(xiǎn)因素包括高血壓、血脂異常、糖尿病、肥胖、抽煙、過量飲酒。服用的藥物主要包括降壓藥、降糖藥、抗血小板藥物、調(diào)節(jié)血脂的藥物。

由于要服用抗血小板凝集 藥物，所以用藥過程中應(yīng)注意觀察自己是否有出血傾向，如牙齦出血，鼻粘膜出血，皮膚出血點(diǎn)、瘀斑，有無嘔血、柏油樣黑便、血尿，有無頭暈、頭痛、嘔吐、肢體癱瘓等。若出現(xiàn)上述情況，請(qǐng)立即就醫(yī)。

總之，腦梗死患者出院后應(yīng)該按照醫(yī)生建議正確服藥、改變不良的生活方式，嚴(yán)格控制危險(xiǎn)因素，沒有不適也應(yīng)定期復(fù)查，從而預(yù)防腦梗死的復(fù)發(fā)，促進(jìn)健康，提高生活質(zhì)量。