醫保局成立后首個(gè)GPO方案公布 壟斷難題或可這樣破解
關(guān)鍵詞：
在上海、深圳GPO采購接連遭遇“反壟斷”調查后，廣州新出臺的GPO方案更加謹慎。這份方案中，藥品分組規則、一致性評價(jià)藥品、專(zhuān)利過(guò)期藥如何設定采購標準等成為業(yè)界關(guān)注的重點(diǎn)，廣州GPO有哪些新亮點(diǎn)？廣州又將如何避免過(guò)度行政干預和壟斷？
8月31日，廣州人社等八部門(mén)公布了廣州GPO最終方案，這是國家醫保局成立后公布的首個(gè)GPO方案。
GPO即醫院藥品集團采購，其本質(zhì)通過(guò)整合訂單、優(yōu)化供應鏈來(lái)提高采購效率、節約成本。在美國，GPO每年能為醫療機構節約5%—8%的采購費用，源于節約成本的內生動(dòng)力，幾乎每家醫療機構都會(huì )用利用GPO進(jìn)行藥品、醫療設備、耗材等的采購。
與上海、深圳不同，廣州GPO將由社會(huì )醫療保險行政管理部門(mén)組織實(shí)施，醫保經(jīng)辦機構負責日常經(jīng)辦管理。而廣州公共資源交易中心作為廣州醫療機構藥品集團采購交易機構，負責建設和運維廣州藥品集團采購平臺。
該方案面向社會(huì )公開(kāi)征集意見(jiàn)期間共收到138條反饋意見(jiàn)。其中“采納”20條，“綜合采納”47條，“不予采納”71條。這些意見(jiàn)中，關(guān)于競價(jià)分組、采購目錄、專(zhuān)利藥與一致性評價(jià)藥品、集團談判相關(guān)的內容占到近一半。同時(shí)，在上海、深圳率先實(shí)施GPO采購方案后接連遭遇反壟斷調查的情況下，廣州做了怎樣的改進(jìn)？
?8月31日，廣州公布GPO方案 圖片來(lái)源：廣州市人社局
多種采購方式并行 專(zhuān)利過(guò)期藥、仿制藥特別待遇
廣州GPO方案6月底開(kāi)始向社會(huì )征求意見(jiàn)，8月31日公布了最終的方案。期間，共收到各方意見(jiàn)138條。健康點(diǎn)梳理了這百余條意見(jiàn)，將其分類(lèi)、匯總、計數發(fā)現，在這些意見(jiàn)中關(guān)于競價(jià)組分組規則的達到20條、關(guān)于專(zhuān)利藥與通過(guò)一致性評價(jià)藥品的有16條、關(guān)于采購目錄的有15條、關(guān)于集團談判的有11條。
廣州GPO方案一個(gè)亮點(diǎn)便是實(shí)行分類(lèi)采購。采購方式共有六種，對于國家、省級談判目錄藥品、國家定點(diǎn)生產(chǎn)目錄藥品和采購周期內通過(guò)一致性評價(jià)的藥品直接掛網(wǎng)采購；麻醉、放射性等藥品按國家規定采購；婦兒專(zhuān)科非專(zhuān)利藥品、急（搶?zhuān)┚人幤?、基礎輸液等藥品則由醫療機構委托醫保經(jīng)辦機構或者醫療機構自主開(kāi)展議價(jià)，掛網(wǎng)交易；還有在其他有關(guān)規定中確定的采購方式。
余下的兩種方式，則收到了較多的意見(jiàn)反饋。一種是醫保談判采購，這主要是針對采購金額排名靠前且價(jià)值較大的藥品、重點(diǎn)監控的藥品以及需要集體談判的藥品，這些品類(lèi)的藥品由醫保部門(mén)組織開(kāi)展集團談判，醫療機構按談判結果通過(guò)廣州藥品集團采購平臺采購；另一種就是競價(jià)采購，針對的就是除以上采購方式以外的一般藥品，按藥品集團采購目錄列明的通用名、劑型分組、規格并結合質(zhì)量層次，進(jìn)行雙信封評審競價(jià)，醫療機構按競價(jià)結果通過(guò)廣州藥品集團采購平臺采購。
而在競價(jià)采購的過(guò)程中，分組極為關(guān)鍵。關(guān)于藥品分組的規定，廣州GPO規定競價(jià)采購藥品分為三個(gè)質(zhì)量層次。同一質(zhì)量層次內藥品按照通用名、劑型分組規則、規格同組競價(jià)。藥品通用名和劑型是分組的標準。
此次收集到的20條關(guān)于分組的建議，絕大部分都是希望將分組細化，例如“建議劑型分組規則中對注射劑根據包材不同區別分組”、“建議脂微球注射劑、脂質(zhì)乳注射劑、環(huán)糊精包裹注射劑等靶向制劑為不同分組”等，其中10條得到采納。
一位熟悉藥品采購的專(zhuān)家表示，希望將分組細化的原因是為了以特殊劑型、品規、質(zhì)量來(lái)規避競爭，而集團采購關(guān)鍵的技術(shù)要點(diǎn)就是合并采購目錄、合并劑型、合并品規，最終帶來(lái)量?jì)r(jià)掛鉤、以量換價(jià)。如果將分組細化，必然收縮了價(jià)格下降的空間。他認為，意見(jiàn)中要求分組細化，有些是合理的，有些是不合理的。
此前深圳市在推行GPO過(guò)程中，大幅壓縮醫院采購藥品的劑型、品規，從而使得單一劑型、品規的藥品采購量上升，從而實(shí)現以量換價(jià)，獲得更大的議價(jià)空間。
但這種方式又使得醫院用藥、患者選藥空間收窄，且在我國通過(guò)一致性評價(jià)藥品不多的情況下，原研藥、通過(guò)一致性評價(jià)的藥品處于劣勢。在這種沖突下，醫療質(zhì)量也必然受到影響。上述專(zhuān)家認為，這個(gè)問(wèn)題是必須要面對的，關(guān)鍵在于如何把握度。他認為廣州在這方面的做法是比較合理的。
因而，除了競價(jià)分組以外，專(zhuān)利藥、通過(guò)一致性評價(jià)的仿制藥，也成為了反饋意見(jiàn)較多的領(lǐng)域。
對于深圳等地出現的為了降價(jià)空間而犧牲藥品質(zhì)量問(wèn)題，廣州方面在此次公布社會(huì )意見(jiàn)時(shí)也多次強調“規則設置應充分考慮患者和臨床用藥需要，應積極促進(jìn)專(zhuān)利到期藥、通過(guò)一致性評價(jià)藥形成合理采購價(jià)格和鼓勵仿制藥開(kāi)展一致性”。
廣州對通過(guò)一致性評價(jià)的仿制藥以及專(zhuān)利到期藥也是給與了不少傾斜，此次最終方案接納了社會(huì )意見(jiàn)，對在采購周期內新通過(guò)一致性評價(jià)的仿制藥納入直接掛網(wǎng)采購范圍，同時(shí)在報名準入時(shí)就設定了這樣一道門(mén)檻：同通用名、劑型、規格藥品通過(guò)質(zhì)量和療效一致性評價(jià)的藥品生產(chǎn)企業(yè)達到3家及以上的，不再接受未通過(guò)質(zhì)量和療效一致性評價(jià)品種報名。
在專(zhuān)利到期藥方面，廣州引入競價(jià)調整系數等方式來(lái)引導其形成合理采購價(jià)格。例如，在與專(zhuān)利到期藥同組時(shí)，出口藥、仿制藥中價(jià)低者乘以競價(jià)調整系數之后，在與專(zhuān)利到期藥競價(jià)交易。競價(jià)調整系數則由醫保部門(mén)確定，廣州已經(jīng)公布第一個(gè)采購周期的調整系數，但這個(gè)數值如何確定，以使得專(zhuān)利到期藥與仿制藥、出口藥等公平競爭，目前仍未可知。
此外，部分價(jià)格昂貴的專(zhuān)利藥可能會(huì )進(jìn)入廣州GPO的集團談判，這類(lèi)藥品醫保進(jìn)行集體談判采購，“由于這些價(jià)格較貴的藥物，醫保部門(mén)是出錢(qián)的，基本上都需要通過(guò)醫保部門(mén)的這種集體談判方式來(lái)確定價(jià)格?！敝袊缈圃航?jīng)濟研究所公共政策研究中心副主任王震此前接受健康點(diǎn)采訪(fǎng)時(shí)表示。廣州規定采購金額大以及重點(diǎn)監控的藥品需要進(jìn)行醫保談判，王震認為，這還需要藥物經(jīng)濟學(xué)評價(jià)和專(zhuān)家意見(jiàn)綜合考慮。
廣州方案在深圳、上?；A上吸取了不少教訓，進(jìn)行了多方改進(jìn)，但在行政干預、涉嫌壟斷等問(wèn)題上，廣州又如何避免呢？
深圳、上海GPO接連被調查，醫院聯(lián)盟或可避免政府過(guò)度介入
上海、深圳推行GPO后，接連遭遇了工商、發(fā)改部門(mén)的調查。
2016年，深圳GPO遭遇國家發(fā)改委調查。幾個(gè)月后，發(fā)改委認定深圳市衛計委以下幾個(gè)行為違反《反壟斷法》：只允許一家集團采購組織（經(jīng)遴選為全藥網(wǎng)藥業(yè)）提供藥品集團采購服務(wù)；限定深圳市公立醫院、藥品生產(chǎn)企業(yè)使用全藥網(wǎng)藥業(yè)提供的服務(wù)；限定藥品配送企業(yè)由全藥網(wǎng)藥業(yè)指定。
深圳衛計委隨后提交了整改報告，表示要取消其一些強制規定，來(lái)確保公立醫院、藥品配送企業(yè)和藥品生產(chǎn)企業(yè)的自主權。但直到今年的6月12日，深圳GPO的“兩法一規”才正式頒布。
“兩法一規”中允許公立醫院自主選擇深圳GPO、廣東省第三方藥品電子交易平臺或者其他符合有關(guān)規定的藥品采購平臺采購藥品；規定藥品生產(chǎn)企業(yè)可以自主選擇一家以上藥品配送企業(yè)，公立醫院從藥品生產(chǎn)企業(yè)選擇的配送企業(yè)中確立委托配送關(guān)系。
而上海方面，也犯了一樣的“錯”，對未入選 GPO 藥品采購目錄的企業(yè)，要求所有會(huì )員醫院拒絕與之交易，實(shí)質(zhì)上限定了醫療機構的自主權，也損害了未進(jìn)入目錄企業(yè)的權益。雖然工商部門(mén)隨后停止了調查，但上海GPO仍需要整改。
此外，上海模式中爭議也較多。例如上海允許廠(chǎng)家將藥品售價(jià)的一定比例以“供應鏈成本分攤”的形式額外返還給醫院，此舉被認為是一種新的“以藥養醫”模式。
廣州方案在前人基礎上進(jìn)行了一定的優(yōu)化。中國GPO一直以來(lái)被詬病行政干預過(guò)多，一位熟悉醫保部門(mén)的專(zhuān)家表示，不論是上海、深圳所謂的GPO模式，還是其他地區的集中采購，基本都是掛網(wǎng)采購，都有過(guò)發(fā)改委反壟斷調查的先例。
他認為，確定壟斷的關(guān)鍵是判斷是否排除了競爭。
上述藥品采購專(zhuān)家認為，廣州可以采取變通的方式，即政府組織醫院結成醫院聯(lián)盟，以聯(lián)盟來(lái)議價(jià)、采購，進(jìn)而避免政府的過(guò)度介入。
廣州此次公布的方案中，賦予了醫院和企業(yè)較多自主權。在采購平臺的選擇、目錄外藥品的采購、配送方的確定等方面，都設定了較為寬松的環(huán)境。在采購目錄方面，集團采購目錄按照藥品生產(chǎn)企業(yè)報名、醫療機構預選、專(zhuān)家評審、社會(huì )公示、聯(lián)合審定等程序確定，最終由醫保部門(mén)組織、會(huì )同計生和藥監部門(mén)來(lái)最終敲定。
該專(zhuān)家認為，為避免壟斷問(wèn)題，廣州給與了醫院更多的自主權，但因此需面對一個(gè)問(wèn)題：如何能讓醫院留在GPO體系內而不去選擇別的平臺，從而形成一個(gè)穩定的、長(cháng)期的體系，來(lái)對生產(chǎn)企業(yè)和流通企業(yè)做出降價(jià)的訴求。
此外，他認為我國GPO壟斷是一種買(mǎi)方壟斷，不管是醫療機構還是醫保部門(mén)，買(mǎi)方的議價(jià)能力過(guò)于強大，形成了一個(gè)扭曲的市場(chǎng)，甚至不能稱(chēng)之為GPO。雖然目前提出除了一些特定的藥品以外，可以由經(jīng)營(yíng)企業(yè)來(lái)進(jìn)行議價(jià)，但是這并沒(méi)有改變需方壟斷的現實(shí)。
廣州要求通過(guò)公開(kāi)招標方式產(chǎn)生3家具備對議價(jià)品種開(kāi)展集中議價(jià)能力的藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)，體現了一定的競爭性，但在遴選過(guò)程中是否會(huì )發(fā)生政府指定的企業(yè)中標的情況，競爭性轉身成為排他性，不得而知。但我們知道的是，中國的GPO仍然任重道遠。